(Apporre bollo € 16,00)

						ALL’UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PAVIA
						Strada Nuova, 65
						27100 PAVIA

DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL’ALBO PROFESSIONISTI PER L’AFFIDAMENTO DI SERVIZI RELATIVI ALL’INGEGNERIA, ALL’ARCHITETTURA E AGLI ALTRI SERVIZI TECNICI DI IMPORTO  INFERIORE A 100.000 EURO, CON LE MODALITA’ DI CUI ALL’ART.91, COMMA 2, DEL D. LGS. N.163/2006

Il/la sottoscritto/a ..........................................................................................................……………………... 
nato/a a ..........................................................................il ..........................................………………… residente in ........................................................................................................................………..…......... via……………………………………………………………………………………………n. ...…...
in qualità di .........................................................................………………………….............................. dell’operatore economico …………………………………………………………………………….. con sede in....................................................................………........................................................…
via……………………………………………………………………………………………n. ...…...
telefono n. …………………………..…….…………………………...……………………………... 
telefax n. …………………………...……… …………………………...……………………………
Email …………………………...…………………………………...….….…………………………
PEC…………………………...…………………………………...…….……………………………
Codice Fiscale n. …………………………...…………………………………...…….………………
Partita I.V.A. ..............................................................................................................…............…..…

in qualità di:
□	Professionista singolo;
□	Professionista presso lo studio associato ……………………………………..
□	Rappresentante legale della società di professionisti …………………………..
□	Rappresentante legale della società di Ingegneria …………………………..
□	Rappresentante legale di consorzio stabile di società di professionisti/ingegneria: ……….

CHIEDE

l’iscrizione della ditta all’Albo Professionisti cui affidare incarichi professionali di progettazione, direzione lavori, coordinamento della sicurezza e attività accessorie e affini di importo inferiore a euro 100.000,00 nella seguente categoria di servizi (barrare in corrispondenza della voce di interesse):

SEZIONE I - Attività di progettazione
□	I / A Attività di progettazione opere edili, affini e finiture
□	I / B Attività di progettazione strutturale in c.a. e metallo
□	I / C Attività di progettazione impianti idrotermosanitari
□	I / D Attività di progettazione impianti termici
□	I / E Attività di progettazione impianti elettrici speciali

SEZIONE II - Direzione lavori
□	II / A Direzione lavori –  opere edili, affini e finiture
□	II / B Direzione lavori – opere strutturale in c.a. e metallo
□	II / C Direzione lavori – impianti idrotermosanitari
□	II / D Direzione lavori – impianti termici
□	II / E Direzione lavori – impianti elettrici speciali

SEZIONE III - Coordinamento della sicurezza
□	III / A Coordinatore della sicurezza ai sensi del D. Lgs. 81/2008 – Progettazione
□	III / B Coordinatore della sicurezza ai sensi del D. Lgs. 81/2008 – Esecuzione

SEZIONE IV - Collaudo
□	IV / A Collaudi e verifiche – Collaudo statico
□	IV / B Collaudo tecnico-amministrativo – contabile
□	IV / C Collaudo impiantistico

SEZIONE V – Attività tecniche connesse
□	V / A Attività di supporto al responsabile del procedimento
□	V / B Verifica dei progetti ai sensi dell’art.44 e ss. del D.P.R. n.207/2010
□	V / C Studi geologici e geotecnici
□	V / D Prestazioni in materia di sicurezza nei luoghi di lavoro ai sensi del d.lgs. 81/2008
□	V / E Attività di certificazione energetica
□	V / F Prestazioni e verifiche tecniche in campo di acustica, illuminotecnica e antincendio
□	V / G Rilievi – Stime – Pratiche catastali.

Data ………………………                                                Firma …………………………………….

Si allega copia fotostatica del documento di identità