ALL’UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PAVIA
						Strada Nuova, 65
						27100 PAVIA

 ISCRIZIONE ALL’ALBO DEGLI OPERATORI ECONOMICI PER L’AFFIDAMENTO DEI LAVORI IN ECONOMIA EX ART. 125 D.LGS. 163/2006 E A MEZZO PROCEDURA NEGOZIATA EX ARTT. 122 comma 7 E 204, D.LGS. 163/2006
Dichiarazione resa ai sensi del D.P.R. 445/2000 e ss.mm.ii..

Il/la sottoscritto/a ..........................................................................................................……………………... 
nato/a a ..........................................................................il ..........................................………………… residente in ........................................................................................................................………..…......... via……………………………………………………………………………………………n. ...…...
in qualità di
 .........................................................................………………………….............................. dell’operatore economico ……………………………………………………………………………….. con sede in....................................................................……….............................…via .................……………............  .......................…….n......…… telefono n. …………………………..…….. telefax n. …………………………...……… ……………………. Codice Fiscale n. ...............................…………………..... …………………Partita I.V.A. ...........................…............…..…

Ai sensi degli artt. 46 e 47 DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni in cui incorre in caso di false o mendaci dichiarazioni,
DICHIARA

1.	che non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e che non è in corso nei propri riguardi un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
2.	che nei propri confronti non è pendente un procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della l. 27.12.1956 n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 della l. 31.3.1965 n. 575 e che tali procedimenti non sono pendenti nei confronti dei seguenti direttore/i tecnico/i ovvero degli altri soci/amministratori muniti del potere di rappresentanza:

Carica	Nome e Cognome	Data e luogo di nascita – luogo di residenza (indirizzo)	

			

			

3.	che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità, che incidono sulla moralità professionale e che non è stata pronunciata condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, par. 1, direttiva 2004/18/CE; che tali condanne non sono state pronunciate nei confronti dei seguenti direttore/i tecnico/i ovvero degli altri soci/amministratori muniti del potere di rappresentanza; che i procedimenti non sono pendenti nei confronti dei seguenti direttore/i tecnico/i ovvero degli altri soci/amministratori muniti del potere di rappresentanza:

Carica	Nome e Cognome	Data e luogo di nascita – luogo di residenza (indirizzo)	

			

			

4.	(barrare la casella corrispondente)
⁭	che le condanne di cui ai numeri 2 e 3 del precedente punto A) della presente dichiarazione, non sono state pronunciate nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione dell’avviso di selezione
oppure
⁭	che le condanne di cui ai numeri 2 e 3 del precedente punto A) della presente dichiarazione, sono state pronunciate nei confronti dei seguenti soggetti, cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando e che l’impresa ha adottato atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata (come risulta dalla documentazione allegata):

Carica e data di cessazione	Nome e Cognome	Data e luogo di nascita – luogo di residenza (indirizzo)	

			

5.	di aver riportato le seguenti condanne beneficiando della non menzione:

6.	non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’art. 17,  l. 19/3/1990, n. 55;
7.	di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio;
8.	di non aver commesso un errore grave nell’esercizio dell’attività professionale;
9.	di non aver commesso violazioni definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse;
10.	di non aver reso, nell’anno antecedente la data di pubblicazione dell’avviso di selezione, false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio;
11.	di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali;
12.	di (barrare la casella corrispondente):
⁭  essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili
oppure
che la ditta non soggetta agli obblighi derivanti dalla l. 68/99 (barrare la casella corrispondente alla fattispecie di non assoggettabilità prevista dalla legge medesima) in quanto:
⁭ la ditta occupa un numero di dipendenti inferiore a 15 (quindici);
⁭ la ditta occupa un numero di dipendenti superiore a 14 (quattordici) e inferiore a 35 (trentacinque) ma non ha effettuato nuove assunzioni a tempo indeterminato dopo il 18/1/2000;
13.	che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lett. c), del d.lgs. 8/6/2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrattare con la pubblica amministrazione;
14.	(barrare la casella corrispondente)
⁭Di non essere in una situazione di controllo di cui all'art. 2359 del codice civile rispetto ad alcun soggetto e di aver formulato autonomamente l'offerta;
oppure
⁭Di non essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di soggetti che si trovano, rispetto all’impresa rappresentata, in una situazione di controllo di cui all'art. 2359 del codice civile in una situazione di controllo di cui all'art. 2359 del codice civile;
oppure
⁭Di essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di soggetti che si trovano, rispetto all’impresa rappresentata, in una situazione di controllo di cui all'art. 2359 del codice civile e di aver formulato autonomamente l’offerta;
15.	che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese della C.C.I.A.A. di …………………………………………………………………………………………..
per la seguente attività…………………………………………………………………………
ed attesta i seguenti dati:
•	n° d’iscrizione……………………………………………….
•	data d’iscrizione……………………………………………..
•	durata della ditta/data termine………………………………
•	forma giuridica………………………………………………
•	titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza)……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
•	……………………………………………………………………………….

15) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme contenute nel regolamento PER L’ISTITUZIONE DELL’ALBO DEGLI OPERATORI ECONOMICI PER L’AFFIDAMENTO DEI LAVORI IN ECONOMIA EX ART. 125 D.LGS. 163/2006 E A MEZZO PROCEDURA NEGOZIATA EX ARTT. 122 comma 7 E 204, D.LGS. 163/2006

16) di autorizzare il trattamento dei propri dati personali ai sensi e per gli effetti delle disposizioni di cui al D.Lgs. n.196/2003 e s.m.i.;

	17) di essere in possesso dei sotto indicati requisiti di ordine tecnico-organizzativo:
	- per lavori di importo superiore a € 150.000: di essere in possesso di attestazione di 	qualificazione rilasciata da società di attestazione (SOA) regolarmente autorizzata, in corso di 	validità:
	Nome e codice identificativo SOA: …………………………….
	(autorizzazione n. ……………. Del ……………)
	Data rilascio attestazione originaria ………………
	Rilascio attestazione in corso ……………….
	Rappresentanti legali
	Nome e cognome
1.
2.
3.	Codice fiscale	

	Direttori Tecnici
Nome e cognome
1.
2.
3.	Codice fiscale	

	Categorie e classifiche di qualificazione
Categoria
--------------------------------------	Classifica
-------------------------	

-	Per lavori di importo inferiore a € 150.000,00= (qualora non in possesso di attestazione SOA):
a)	di avere eseguito direttamente nel quinquennio antecedente alla data di presentazione della richiesta di iscrizione all’Albo, lavori analoghi a quelli appartenenti alla categoria …………….. per la quale si richiede l’iscrizione, indicando specificamente:
	oggetto dei lavori ……………….
	Committente …………….
	Importo ……………
	Data inizio ………………
	Data ultimazione …..
	Ripetere per ogni categoria per la quale è richiesta l’iscrizione
b)	di possedere adeguata attrezzatura tecnica
c)	di aver sostenuto un costo per il personale dipendente non inferiore al quindici per cento dell’importo dei lavori eseguiti nel quinquennio antecedente alla data di presentazione della richiesta di iscrizione all’Albo.

DATA 

	TIMBRO DELLA SOCIETA’ E FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE

_________________________________________________________

N.B.	Alla presente  dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del soggetto firmatario, pena l’esclusione.
N.B.	L’impresa ha la facoltà sia di utilizzare il presente schema debitamente compilato in ogni sua parte, sia di predisporne, per eventuali carenze di spazio o altre esigenze, uno proprio contenente, comunque, tutte le dichiarazioni richieste.
 
ALLEGATI:
1)	Copia conforme attestazione SOA (eventuale)
2)	dichiarazione resa da soci e amministratori muniti dei poteri di rappresentanza (ove presenti)
3)	modello dati per richiesta DURC.

LA DICHIARAZIONE SOTTOSTANTE DEVE ESSERE RESA E SOTTOSCRITTA DAI SEGUENTI SOGGETTI (ove presenti)
•	i soci delle società in nome collettivo;
•	i soci accomandatari delle società in accomandita semplice;
•	amministratori muniti di poteri di rappresentanza se si tratta di altro tipo di società.

Il sottoscritto________________________nato a _____________________________________il___________________ residente nel Comune di
______________________________________________________ Provincia____________________
Via/Piazza_____________________________________________________n____________, in qualità
di Legale Rappresentante dell’Impresa ___________________________________________________
con sede in______________________________________________Provincia____________________
Via/Piazza _______________________________________________n________,C.A.P.____________
C.F._____________________________ P.I.________________________ Tel .___________________
Fax____________________e-mail ____________________

Ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/00 e successive modificazioni consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del medesimo D.P.R. , per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate:

DICHIARA

1)	che nei propri confronti non è pendente un procedimento per l’applicazione delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423, o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 legge 31.5.65 n° 575 o normativa equivalente applicabile nello Stato di appartenenza;
2)	che nei propri confronti non sono state pronunciate sentenze di condanna passate in giudicato; non è stato emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile né sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del c. p. p. o normativa equivalente applicabile nello Stato di appartenenza, per i reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale, che non è stata emessa la condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18.

Firma 
__________________________

N.B.	La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento valido di identità del sottoscrittore.

Modulo per richiesta DURC 		LAVORI PUBBLICI
I – IMPRESA 

1 Codice Fiscale*_______________________________________________________________
    Partita IVA *________________________________________________________________
2 Denominazione / ragione sociale * _______________________________________________
3 Sede legale * cap. ____________Comune _________________________________________
   Via/Piazza ___________________________________________________ n. _____________
4 Sede operativa* cap. ___________ Comune________________________________________
   Via/Piazza ___________________________________________________ n. ______________
5 Indicare quale delle precedenti sedi (legale o operativa) corrisponde al recapito corrispondenza *_________________________________________________________________
6 Tipo impresa *	⁭ impresa		⁭ lavoratore autonomo
7 Lavori *		⁭ eseguiti		⁭ da eseguire
8 C.C.N.L. applicato *       ⁭ EDILIZIA
			         ⁭ Altri SETTORI (specificare)
9. Dimensione aziendale ⁭ da 0 a 5     ⁭ da 6 a 15     ⁭ da 16 a 50     ⁭ da 51 a 100    ⁭ oltre 100

II - ENTI PREVIDENZIALI

1 INAIL – codice ditta*____________________________________________________________
   INAIL - Posizioni assicurative territoriali * _________________________________________

2 INPS - matricola azienda *_______________________________________________________
   INPS - sede competente * ________________________________________________________

3 INPS - posizione contributiva individuale titolare /
soci imprese artigiane __________________________________________________________
   INPS – sede competente * _______________________________________________________

4. CASSA EDILE - codice impresa * ________________________________________________
    CASSA EDILE – codice cassa * __________________________________________________

III – LAVORAZIONI (Vedere le codifiche allegate alle istruzioni per la compilazione)

1 Codice lavorazione * ____________________________________________
Es.: costruzioni edili in genere - nuove costruzioni - scavi di sbancamento
01001002

La società si impegna inoltre a comunicare tempestivamente all’Università degli studi di Pavia qualsiasi variazione dei dati sopra riportati.
Luogo e data								firma del dichiarante