ALLEGATO 1 al disciplinare

(Legalizzare con  marca da bollo da €. 16,00) 

ISTANZA DI AMMISSIONE

Spett.le
 Università degli Studi di PAVIA

OGGETTO: Istanza di ammissione alla procedura aperta per l’affidamento della concessione di autorizzazione all’installazione e gestione di distributori automatici di generi di ristoro presso varie strutture dell’Università degli Studi di Pavia – periodo 1.1.2014/31.12.2018.
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Il sottoscritto___________________________________________________________________________ 
nato a ______________________________________________ il ____________________________ in qualità 
di________________________________________(titolare, legale rappresentante, procuratore, institore, o altro) 
dell’Operatore economico singolo/mandatario (cancellare la voce che non interessa) 
con sede legale in ___________________________________________________________________________ 
Il sottoscritto___________________________________________________________________________ 
nato a ______________________________________________ il ____________________________ in qualità 
di________________________________________(titolare, legale rappresentante, procuratore, institore, o altro) 
dell’Operatore economico mandante/consorziato (cancellare la voce che non interessa) 
___________________________________________________________________________ con sede legale in 
Il sottoscritto___________________________________________________________________________ 
nato a ______________________________________________ il ____________________________ in qualità 
di________________________________________(titolare, legale rappresentante, procuratore, institore, o altro) dell’Operatore economico mandante/consorziato (cancellare la voce che non interessa) 
con sede legale in ___________________________________________________________________________ 

CHIEDE/CHIEDONO

di essere ammesso/i alla Procedura aperta per l’affidamento della concessione di autorizzazione all’installazione e gestione di distributori automatici di generi di ristoro presso varie strutture dell’Università degli Studi di Pavia – periodo 1.1.2014/31.12.2018.
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ALLEGA/ALLEGANO alla presente istanza: 

□	 Procura (nel caso in cui la documentazione di gara sia sottoscritta da un procuratore); 

□	 Dichiarazione/i sostitutiva/e  (Allegati 2, 2A e 2B); 

□	Modello/i dati DURC (Allegato 3);

□	Modello/i GAP (Allegato 4);

□	Cauzione provvisoria;

□	 Fotocopia/e documento/i d’identità, in corso di validità, del/i sottoscrittore/i. 

L’Operatore economico / Gli Operatori economici, consapevole/i della responsabilità penale cui può/possono andare incontro in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non rispondenti a verità (art. 76 D.P.R. n. 445/2000), sottoscrive/sottoscrivono la presente istanza in data _______________________ 

  (Firma del/i Titolare/i o Legale/i Rappresentante/i o Procuratore/i)
 
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